고양이 복부초음파 기초스캔(6): 신장(kidney)

(Debruyn K. et al.의 “ Ultrasonography of the feline kidney”, Journal of Feline Medicine and Surgery(2012) 14:794-8031 의 내용을 중심으로)

이번에는 고양이의 신장에 관하여 초음파 스캔에서 중요한 요점을 알아보고자 합니다.

• 1. 정상 해부학 및 초음파 해부학 2 고양이의 신장은 후복벽에서 척추와 대동맥과 후대정맥을 중심으로 양쪽에, 복강의 등쪽에 위치합니다. 신장의 문(hilum)은 신장의

내측의 신동(renal sinus)를 향해서 신장의 오목한 부위에 있으며, 신장의 동맥, 정맥, 임파관 및 신경들이 이 신장의 문내에 위치합니

다. 고양이의 신장은 비교적 크고 쉽게 촉진할 수 있습니다. 비만한 고양이의 신장은 상당히 많은 지방내 숨겨져 있습니다.

우측 신장은 간의 미상엽의 신장 오목부위에 존재합니다. 좌측 신장은 위의 분문의 뒤쪽에 위치하고 비장의 머리의 뒤쪽 내측에 존 재합니다. 고양이의 신장은 매우 미끄럽고 잘 움직입니다.

신장을 스캔하기 위해, 환자의 위치를 측와위(lateral recumbency) 또는 배와위(dorsal recumbency)에서 각각 측면 또는 복측 접 근을 통해 검사할 수 있습니다.

그림2. 건강한 수컷 고양이의 신장의 횡단면(trans view)로 renal pelvis(신우)의 폭을 측정할 수 있다.

정상 신장의 모양은 난원형 혹은 콩 모양을 보이며, 신장의 구성은 피질(cortex), 수질(medulla) 및 신동(sinus)로 구분되며, 신장의 trans view에선 신우도 관찰할 수 있습니다. 피질은 균일한 에코를 가지며, 간과 비교시 약간의 저에코 혹은 같은 동에코, 비장과 비 교시에는 저에코성을 보입니다. 정상 고양이에서 근위세뇨관 상피의 지방축적이 많을 적에는 피질의 에코가 증가하여 간보다 에코성 이 높아 보일 수 있으며, 특히 노령묘, 거세한 수컷과 임신한 고양이에서 이런 현상을 보입니다. 수질은 저에코성~무에코성을 나타내 며, 신동은 신문의 중심부로 지방 인해 코에코성 보입니다. 신장의 크기를 초음파로 측정할 때 크기는 3(3.8)~4.3cm 이며 크게는 5cm도 나타나며, 아래 Table 1 은 여러 연구자가 발표한 신장의 초음파 크기를 나타냅니다 2. 신장은 암컷 고양이에서 수컷보다 작 은 수치를 나타내며, 중성화 한 고양이에서 안 한 것보다 더 크게 나타납니다.

Table 1. 여러 연구가가 초음파로 고양이 신장의 크기를 측정한 값들 (단위: mean±SD, cm)

Parameter	RK	LK	Cortex	Medulla
Debruyn et al.(2012)	3.99±0.40	3.83±0.42	0.76±0.14	0.90±0.25
Debruyn et al.(2013)	3.83±0.45		0.73±0.15	0.87±0.19
Park et al.(2008)			0.47±0.8	0.55±0.07
Paepe et al.(2013)	3.9±0.5	3.8±0.5
Paepe et al.(2013)	3.8±0.4	3.7±0.3
Walter et al.(1987)			0.82±0.14

신우는 보통 보이지 않으나, trans view를 잘 잡으면 보일 수 있습니다(그림 2). 신우의 폭은 1-2 mm 무에코의 선으로 관찰되며 (Table 2), 수액 투여시에는 일시적 확장이 있으며, 결석으로 인한 요도폐색, 종양, 이소성 요관이나 신우신염이 있을 때는 확장이 될 수 있습니다(그림 3). 또한 leptospirosis, 신장의 말기 상태나 신장이식 등에서도 나타날 수 있습니다 3.

Table 2. Pelvic width(Pw) 의 값들

• 그림3. 급성신염을 지닌 3살, 거세 수컷 고양이에서 커진 신우의 폭. 신장주위의 약간의 액체가 저류되어 있음(화살두)

• 2. 도플러 초음파로 본 신장의 저항 지수(RI; Resistive Index) 신장에서의 저항지수(RI)는 혈관 저항을 추정하기 위해 사용되며 신장의 혈관(주로 엽간동맥(interlobar artery) 또는 궁상동맥

(arcuate artery))의 펄스파 도플러를 이용하여 측정합니다. 계산은 최대 수축기의 혈류속도(Peak systolic velocity)에서 이완기말 혈 류속도(End diastolic velocity)를 뺀 뒤, 이를 최대 수축기의 혈류속도로 나눈 값으로 나옵니다(그림 4).

즉 RI (resistive index) = Peak systolic velocity – End diatolic velocity Peak systolic velocity

여기서 RI의 값이 0.7 혹은 0.71 이상을 보이면 비정상으로 생각되어 집니다. RI 값이 정상 범위에 속한다 할지라도, 같은 환자의 두 신장에서 차이가 0.10 이상이 되면 편측성 신장에 문제가 있음을 아는데 도움이 됩니다. 박 등 4 은 고양이의 RI측정에서 좌신에서 는 0.52 ±0.05, 우측에서는 0.55 ± 0.05로 보고 하였으며, 신장의 크기와 RI는 체중과 통계학적으로 관련성이 있음을 밝혔습니다.

가는 비특이적 소견이며, 급성 폐색, 급성 신질환, 급성 세뇨관괴사, 사구체질환, 신장주변 혹은 컙슐하 액체저류나 심한 저혈압에서도 나타납니다. 따라서 RI 평가는 신장 질환의 존재를 알아내는 것보다는 보조적인 진단도구로 사용해야 합니다.

• 그림4. 정상 고양이의 interlobar artery에서 저항 지수를 측정하는 방법. 여기서 측정된 RI는 0.53, 0.52 로 측정되었음.

3. Medullary rim sign(그림 5) 신장의 초음파 검사에서 피질과 수질의 경계에 평행한 얇은 고에코성의 띠를 보이는 것을 medullary rim sign 이라 부르며, 정상에서도 관찰 가능하고, 병적 상태(급성 세뇨관 괴사, FIP, 만성 간질성 신염, 고칼슘혈증 등)에서도 보일 수 있습니다.

그림 5. 정상 고양이의 신장에서 (1)피질, (2)수질 및 medullary rim sign(화살표)를 나타냄.

4. 미만성 신장신질의 이상(Diffuse parenchymal abnomalities)

미만성 신장실질 질환은 초음파 진단에서 가장 어려운 영역 중 하나이며, 초음파 소견이 정상일 수도 있고, 피질 에코 증가 또는 감소, 피질–수질 경계가 강조되거나 소실될 수 있습니다. 따라서 에코 패턴만으로 특정 질환을 단정하기는 매우

어렵습니다.

• 4-1. 피질 에코의 증가(Increase cortical echogenicity) 고양이(및 개)에서 신부전 시 가장 흔한 초음파 소견이나, 비특이적이며 다양한 질환에서 나타납니다.

초기에는 피질이 고에코화와 피질–수질 구분은 유지되나 질환이 진행되면 수질도 에코가 증가하고 신장내부 구조 전반에서 불명확해집니다.

• ① 급성 신장 질환(Acute kidney disease) 다음과 같은 급성 질환인 급성 사구체 신염, 급성 간질성 신염, 급성 세뇨관 괴사 및 신증(nephrosis)에서 관찰됩니다.

  초음파 특징은 피질 에코 증가, 신장 크기가 증가하며, 윤곽은 매끄러움을 보입니다.

• ② 에틸렌글리콜 중독에 의한 급성 세뇨관 괴사 에틸렌글리콜 중독은 신장의 피질 및 수질에 옥살산염 결정의 침착을 유발하며, 피질-수질 접합부에 얇은 저에코성의 띠(halo sign)을 나타내 보입니다.

• ③ 고양이 전염성 복막염(FIP; feline infectious peritonitis) FIP 는 고양이 장관 코로나바이러스의 변이형( a mutated from of the feline enteric coronavirus)에 의해 발생하며,

두 가지 형태(two forms)인 삼출형 (effusive form)과 비삼출형(non-effusive form)이 있습니다. 삼출형은 면역매개 혈관염으로 흉강, 복강, 심낭 및 신장 피막하 공간에 단백질이 풍부한 액체가 축적이 됩니다.

비삼출형은 화농성 육아종성 염증으로, 눈, 뇌, 신장, 대망, 간 침범이 있습니다. 신장 초음파 소견( 그림 4)으로는 심한 전반적 신장 비대, 윤곽 불규칙,국소 고에코 결절 또는 피질 에코의 미만성 증가, 경우에 따라 피막하 저에코 띠를 나타내 보입니다.

• ④ 만성 신장질환(CKD; chronic kidney disease) 고양이에서 가장 흔한 신장 질환으로, 주요 원인은, 사구체신염, 다낭성 신장 질환(PKD), 자가면역 질환, 신독성 물질,

세뇨관 질환, 신우신염, 간질성 신염, 전신성 또는 사구체 고혈압에서로 발생합니다.

초음파 특징(그림 5)은 신장 크기 감소, 윤곽 불규칙 (말기 신장), 피질·수질 에코 정상 또는 증가,피질–수질 경계 감소, 내부 구조 불분명을 보이며,말기 CKD에서는 작은 석회화 병변이 고에코 점으로 관찰될 수 있습니다.

비장은 비교적 좌측 복부의 얕은 부위에 있으므로, 초음파는 비장 병변을 검출하는데 비교적 민감하지만, 다양한 비장 질환에서 영 상이 상당히 중복되는 경우가 많아서 특이도는 낮습니다. 따라서 항상 정상, 양성, 악성 변화를 구별하는 것이 항상 가능한 것이 아니 므로, 가능하면 정확한 진단을 위해 많은 경우에 세포조직학적 검사를 고려해야 합니다.

• 4-2. 피질 에코의 감소(Decreased cortical echogenicity) 피질에코의 감소는 특이 질환의 증상이 아니며, 괴사, lymphoma의 침윤, CKD, 신장 이형성에서도 나타납니다. 그리고 여러개의 작은 저에

코성의 낭들(cysts), 결절이나 종괴와 관련되어 있습니다.

• 5. 국소적 실질의 이상(Focal parenchymal abnomalities) 일반적으로 국소 병변은 미만성 질환보다 초음파로 더 쉽게 인지됩니다. 그러나 신장 윤곽이나 내부 구조를 변형시키지 않는 작은

병변은 발견이 어려울 수 있습니다. 국소적인 신장 종괴의 초음파 형태나 내부 특성만으로 확진은 거의 불가능 합니다. B-mode 초음파는 양성·악성 감별에 한계가 있다. 그러나 초음파 조영제를 이용한 조영증강 초음파 영상(CEUS)에서는 혈관 존재 여 부 및 분포 패턴을 통해 양성 혹은 악성 국소 신장 병변의 감별이 가능합니다.

5-1. 신장 낭종(Renal cysts) (그림 8)

낭종은 피질 또는 수질에서, 단일(그림 8) 또는 다발성(그림 9)으로 나타나며, 양측성으로 흔하게 나타납니다. 단일 낭종은 특히

노령묘에서 우연히 발견되며, 큰 다발성 낭종은 신장의 윤곽을 변형시키며, collecting system의 변위 및 왜곡을 가져옵니다. 낭성의 내용물이 완전한 무에코가 아닐 경우는 농양, 혈종, 종양, 비종형 낭종과의 감별이 요구됩니다. 초음파 영상의 특징은 둥글거나 타원형, 무에코의 내용물, 얇고 매끄러운 벽을 보이고, 원위부위의 음향 증강을 보입니다.

• 그림 8. 무에코성의 낭(화살표)과 감소된 피질-수질의 경계를 보이는 고양이 신장의 시상면

5-2. 다낭성 신장질환(Polycystic kidney disease; PKD)(그림 9)

다낭성 신장질환(PKD)는 고양이에서 가장 흔한 유전 질환 중 하나이며, 호발 품종은 Persian, Ragdoll, Domestic short-hair종이며, 임상적 특징은 젊은 성묘, 중년의 성묘에서 현저한 신장 비대를 보이며, 결국은 만성 신부전으로 진행이 됩니다.

초음파 영상의 특징은 다양한 크기의 얇은 벽에 무에코 낭종이 피질, 피질~수질의 경계부위, 수질부위에 나타납니다. 작은 낭종은 해상도의 한계로 놓칠 수도 있습니다. 간,췌장에 낭종이 동반 가능성도 있습니다.

• 그림 9. 고양이의 PKD. 여러개의 다양한 크기의 잘 구분된 원형, 무에코성의 구조물이 보임

5-3. 신장 종양(Renal neoplasia)

대부분 고형의 신장 종괴는 종양성이며, 이에는 림프종(lymphoma), 신장 선암(cystadenocarcinoma), 육종(sarcoma), 전이성 종양(metaststic tumor)이 있습니다. 초음파 영상의 특징은 신장의 저·중·고-에코 모두 가능하며, 균질 또는 비균질, 경계 명확 또는 불명확 일 수 있으며, 저에코성의 종괴는 종종 림프종의 가능성이 있으나, 초음파의 형태는 비특이적(non-specific) 일 수 있습니다. 대부분 신장 비대, 정상 윤곽의 왜곡을 가져오며, 확진은 세침흡인 또는 생검이 필요합니다.

① 신장 림프종(Renal lymphoma)(그림 10)

고양이에서 가장 흔한 신장 종양으로 미만성, 국소적 또는 다발성으로 생기며, 초음파 영상의 특징은 피질의 저에코, 저에코의 결 절, 종괴가 있으며 피막하의 띠(이는 FIP, 신장암에도 관찰 가능)가 있습니다.

• 그림 10. 심하게 커진(6.5cm) 신장의 횡단초음파 영상. 피질이 코에코이며 두꺼운 피막하의 저에코의 띠로 둘러싸여 있음을 보이는 lymphoma

② 신장 암(Renal carcinoma) 보통 신장의 한 쪽 끝부분에서 시작되며 초음파 영상에서는 고에코 병변이 흔합니다. CEUS를 통해 무작위 분포의 굵은 동맥 혈관, 이른 조영효과, 후기 단계에서 등 에코 혹은 저에코 영상으로 보이며, 이는 악성 신생혈관이 있음을 반영합니다.

5-4. 신장 경색(Reanl infarcts)(그림 11)

개에서 더 흔하나 노령 묘에서 우연이 발견될 수 있습니다. 급성에서는 종괴처럼 보이는 저~혼합 에코의 병변을 보이며, 만성인 경 우는 고에코성의 쐐기모양(wedge-shaped)병변이 피질에 위치하며, 경색부위의 끝부분은 신문방향을 향해서 피질~수질 접합부에 위치 합니다.

• 그림 11. 신장 경색이 신장 뒤부분에서 피질부위에 작은 고에코성의 삼각형 부위(화살표)로 나타나 보임.

5-5. 신장 농양 및 혈종

농양은 드물게 발생하며, 인접 조직에서 감염 또는 혈행성으로 세균의 전파로 생깁니다. 초음파 영상의 특징은 혼합에코의 공동성 병변을 보이며, 두껍고 불규칙한 벽모양, 가스 존재시에선 강한 음영을 보입니다.

혈종은 외상, 응고계 이상, 생검후에 실질내 또는 피막하에 저에코~복합 에코의 종괴로 보이며, 신장 주위에 출혈이 동반될 가능성이

있습니다.

6. 신우의 이상증(Renal pelvis abnormalities)

6-1. 수신증(Hydronephrosis)(그림 12)

수신증은 신우 확장 및 신배(diverticula) 확장을 의미하며, 3 mm 이상 확장은 비정상으로 간주됩니다. 대부분 근위 요관의 확장(hydroureter)이 동반되며, 원인으로는 만성 감염(신우신염, 요관염), 신장 원위부 요로 폐색을 일으킬 수 있는 방광 삼각부 종양, 요관 결석, 요관 종양, 외상 또는 만성 요관염에 의한 협착, 신결석, 신우 종양 그리고 이소성 요관에서 발생할 수 있습니다. 고양이에서는 요관 결석에 의한 폐색이 가장 흔한 원인으로 알려져 있습니다. 초음파 영상의 특징은 신장 비대, 윤곽은 대체로 매끄러우나 무에코 액체가 신우에 축적되고 원위부에 음향 증강가 있습니다. 확장 정도는 경미~중증까지 다양하며, 진행시에는 신실질 압박이 피질을 위축시키며, 신배 확장을 보입니다. 심하면 격벽성 낭성 구조를 보이며, 완전 폐색 시에는 확장된 신우 주변에 얇은 피질 띠만 남게 됩니다.

• 그림 12. 방광 삼각부위의 종양으로 인해 이차적인 비후된 수뇨관과 수신증(신우=9mm)의 신장 횡단면

6-2. 신우신염(Pyelonephritis)(그림 13)

신우신염은 세균 감염에 의한 신우 및 신실질 염증입니다. 초음파 영상의 소견은 신우에 경미한 확장, 근위 요관의 확장, 무에코 또는 고에코 잔사(debris), 둔화되고 불명확한 신배를 보입니

• 다. 급성 신우신염에서는 신우 및 요관 확장이 없을 수도 있습니다. 신장 크기는 급성에서 정상 또는 증가, 만성에서는 정상 또는 감소 를 보이며, 추가 소견으로는 피질의 고에코화, 신장 능선(renal crest)을 따라 고에코 선을 보이며, 피질 또는 수질 내 국소의 고 혹 은 저에코 병변, 피질–수질 경계 불분명하며, 영상 소견은 매우 다양하며 비특이적입니다.

• 그림 13. 고양이에서 신우신염. 정상 신장의 크기(3.6cm)이나 불규칙하게 보이는 신장구조. 피질은 두껍고 고에코성을 보이며, 신우는 2mm이내 이며,약간의 고에코 성의 물질이 존재함.

6-3. 신결석(Nephrolithiasis)(그림 14)

신결석은 강한 반사 표면과 원위부위의 음향 음영(그림자; acoustic shadowing)을 보입니다(이는 결석 크기 및 탐촉자 주파수에 따

• 라 차이가 있을 수 있음). 위치는 신배, 신우, 근위 요관 등에서 나타나 보이며, 초음파 영상으로는 방사선 불투과성·투과성 결석 모두 탐지 가능하여, 이점에서는 방사선 보다 장점이 될 수 있습니다. 폐색 동반 시 결석 근위부 액체 확장을 보입니다. 신우 내 액체에 둘 러싸여 있거나, 명확히 신우 내에 위치하는 경우는 결석 진단 신뢰도가 높아집니다. 그리고 신실질의 석회화와 감별이 필요합니다.

• 그림 14. 두 개의 결석(0.34, 0.29 cm 크기)을 나타내 보이는 좌측 신장의 등쪽 스캔(dorsal scan) 사진. pelvis 뒤로는 음향 그림자를 보임.

이와 같이 고양이의 신장의 초음파 영상은 다양하고, 에코의 변화도 다양합니다. 때로는 영상 자체만으로서 정확한 진단이 불가능 할 수 있으므로, CT 같은 첨단장비의 영상이 도움이 될 수 있으며, 세침생검이나 병리조직 검사을 통해서 좀 더 정확한 진단이 이루어지 기를 힘써야 합니다.

참고문헌:

• 1. Katrien Debruyn et al. Ultrasonography of the Feline Kidney. J Feline Med Surg 14:794-803, 2012.

• 2. Torroja RN, Miño ED, Gerlach YE, Pereira YM, Restrepo MT: Diagnostic ultrasound in cats. Servet. 2015. Spain, pp. 133-146.

• 3.Marc-Andre’ D’anjou, Agathe Be’Dard, Marilyn E. Dunn: Clinical significance of renal pelvic dilation on ultrasound in dogs and cats. Veterinary Radiology & Ultrasound 62(1): 88-94, 2011.

• 4. Park IC et al. : Ultrasonographic evaluation of renal dimension and resistive index in clinically healthy Korean domestic short-hair cats. J. Vet. Sci. 9(4):415-41, 2008.