고양이 복부초음파 기초스캔(8): 복강 림프절

(Sally Griffin의 “Feline abdominal ultrasonography: what’s normal? what’s abnormal”. Journal of Feline Medicine and Surgery(2021) 23:835-8491 의 내용을 중심으로)

이번에는 고양이의 복강 림프절에 관하여 알아보겠습니다. 최근에는 초음파기기의 발달로 많은 림프절이 복부 스캔에서 잘 나타나는 경향이 있습니다. 고양이의 작은 체구에 림프절 또한 작으므로, 고해상도의 고주파수 프로브를 사용하면 만족스런 영상화가 가능합니

다. 일반적인 복부스캔에서 모든 림프절이 다 잘 보이는 것은 아니지만, 내장골, 공장 림프절은 대부분의 고양이에서 관찰이 됩니다.

Schreurs와 동료들이 발표한 연구에 의하면 10 마리의 정상적인 단모종인 성묘에서 내장골, 공장 림프절이 10/10, 9/10 로 확인이 된다고 보고하였습니다.2 같은 연구에서 간 림프절은 7/10로 , 요대동맥, 췌십이지장 과 비장 림프절은 6/10 로 확인되고, 결장과 회결장 림프절은 5/10 의 비율로 확인된다고 했습니다. 회맹결장에 있는 림프절도 개에서 보다 고양이에서 보다 쉽게 확인되며, 신

장, 위, 천골 및 후장간막 림프절은 보다 적은 비율로 4/10, 3/10, 2/10 그리고 1/10의 비율로 발견된다고 하였습니다. 림프절을 찾을 때 해부학적 지식은 필수적이며, 림프계는 이들의 기능 때문에 복강의 혈관들과 밀접하게 연결되어 있습니다.

서로 다른 림프절 그룹 간에는 통상적으로 배출 영역의 중첩(겹침)이 존재합니다. 이로 인해 하나의 림프절이 여러 장기에서 나오는 림프를 배출할 수 있고, 반대로 하나의 장기가 여러 림프절 그룹에 의해 서브(배출 도움)를 받을 수도 있습니다.예를 들어, 췌장은 간 림프절, 비장 림프절, 췌십이지장 림프절 및 공장 림프절로 림프가 배출되며, 공장 림프절은 췌장, 공장, 회장 모두의 림프 배출을 담당 합니다.

1. 해부학 위치와 정상적인 형태

정상적인 림프절은 조밀한 에코구조로 길죽한 모양이며 주변의 장간막의 지방과 비교해서 일정하게 등에코(isoechoic)내지는 약간 저에코성(hypoechoic)을 보이며, 매끈한 모양을 보입니다.3-5

림프절의 크기를 측정할 때, 단축(short axis)의 최대 너비가 장축(length)보다 더 신뢰할 수 있는 지표로 여겨집니다. 다양한 복부 림 프절의 정상적인 초음파 소견은 그림 1~3에 나와 있습니다. 수의사는 이와 더불어 요대동맥 림프절(lumbar aortic nodes)에 대해서도 알고 있어야 합니다. 이들은 횡격막(가로막)부터 심복벽장골동맥(deep circumflex iliac arteries)에 이르기까지, 복부 대동맥과 후대정 맥(caudal vena cava)을 따라 위치한 일련의 림프절들을 포함합니다. 이 림프절들 중 최대 4개는 신장(콩팥) 혈관과 연관되어 있으며, 이를 신장림프절(renal lymph nodes)이라고 부릅니다. 비장 림프절(splenic lymph nodes)은 비장 문(splenic hilus)의 비장 인근에 위치합니다. 천골 림프절(sacral lymph nodes)은 정중천골동맥과 내장골동맥이 만나는 접합부에 위치하지만, 골반 내부에 있는 경우 (intrapelvic) 보이지 않을 수 있습니다.

그림 1. (a) 새끼 고양이 한 마리와 (b~d) 성묘 세 마리에서 관찰되는 여러 개의 정상적인 공장 림프절(화살표) 소견. 공장 림프절은 장간막의 뿌리 부분에 위치하 며, 장간막동맥에 인접해 있고 공장동맥이 시작되는 기점(기부)에 자리 잡고 있습니다. (c)에서는 림프절들 사이에 위치한 무에코성(anechoic, 검게 보이는) 장간막동 맥이 보임. 일부 고양이의 경우, 림프절이 장간막 내부에서 더 말초 쪽(distally)으로 공장동맥을 따라 주행하며, 공장 및 회장에 가까운 곳에 위치하기도 함.

그림 2. (a-c) 3마리의 성묘에서 내장골 림프절의 정상 소견. 내장골 림프절은 대동맥의 분지되는 부분에서 나타나며, 이 부분은 외장골동맥(EIA)의 앞쪽과 심복벽장 골 동정맥의 뒤쪽에 위치합니다.

• 그림 3. 성묘의 회결장 연결부위의 근처(긴 화살)에서 보이는 정상 회맹림프절(작은 화살표)의 모양

• 2. 림프절의 이상증 림프절이 반응성(reactive) 이거나 종양 세포(neoplastic cells)에 의해 침윤되면 외형에 변화가 생길 수 있습니다. 다만 통상적으로

회색조 초음파(grey-scale ultrasound) 단독으로는 이 두 가지 상태를 감별하는 것이 불가능합니다.6 림프절병증(lymphadenopathy) 은 감염성 및 비감염성을 모두 포함하는 다양한 질환으로 인해 발생할 수 있으며, 특히 림프종(lymphoma)에 걸린 고양이에게 매우 흔 하게 나타납니다.7~9 감염성 원인 중에서는 고양이 전염성 복막염(FIP)이 특히 심각한 림프절병증을 유발할 수 있으며, 이는 종괴(종 양 덩어리)처럼 보일 수도 있습니다. 비정상적인 림프절은 일반적으로 다양한 정도로 종대되고, 저에코성(hypoechoic)을 띠며, 형태가 둥글게 변하는 특징이 있습니다(그림 4~10 참조). 특히 어린 고양이에서는 보다 큰 복강 림프절을 보이는데, 이를 병적인 것으로 인식 하면 않됩니다.10

개와 고양이의 림프절을 모두 평가한 Dave 등11의 비교적 최근 연구는 양성과 악성(종양성) 림프절 모두 대다수가 저에코성 (hypoechoic)을 띤다는 이전 연구들의 결과를 뒷받침합니다. 개에서는 림프절의 불균질성(heterogeneity)이 악성 종양과 유의미한 연 관성이 있는 것으로 나타났으나, 고양이에서는 그러한 연관성이 확인되지 않아 이 종에서는 비특이적인 소견으로 간주됩니다. 이 연구 에 따르면 고양이에서 림프절 주변 지방의 에코성(echogenicity) 자체는 비특이적인 소견이지만, 고에코성(hyperechoic)인 림프절주변 지방을 동반한 복강 림프절은 단순 반응성(reactive)일 가능성이 낮으므로, 잠재적으로 샘플 채취(생검 또는 세포학 검사)를 고려해야 합니다. 또한 같은 연구에서 림프절의 최대 장축(long-axis) 직경이 더 크고, 전반적인 림프절의 총 개수가 더 많을수록 악성일 가능성 이 높다고 보고했습니다. 일반적인 기준을 보면, 림프절의 크기와 형태 변화는 단순한 반응성 변화(reactive change)일 때보다 종양 (neoplasia)일 때 더 뚜렷하게 나타나는 경향이 있습니다. 그러나 elastography(탄성 초음파 영상)의 활용을 포함하여, 종양성 림프절 과 비종양성 림프절을 구별하려는 여러 저자들의 시도에도 불구하고, 두 경우의 초음파적 외형에는 의심할 여지 없이 상당한 부분이 겹치는 경우가 존재합니다. 따라서 확진을 내리기 위해서는 초음파 유도하 세침흡인검사(FNA)나 외과적 생검(biopsy)을 통한 채취가 여전히 필수적입니다.

• 그림 4. 반응성으로 추정되는 간 림프절 소견.

• (a) 간염(hepatitis)을 앓고 있는 10세 중성화 암컷, 단모종(DSH) 고양이의 비대해진 간 림프절(측정 캘리퍼 사이). 이 림프절은 가늘고 긴 형태를 유지하고 있으며 에코성(echogenicity)도 정상에 가깝습니다.

• (b) 담관간염(cholangiohepatitis)을 앓고 있는 4세 중성화 암컷, 단모종(DSH) 고양이의 비대해진 간 림프절들(측정 캘리퍼 사이).

• (c) 삼중장기염(triaditis)을 앓고 있는 12세 중성화 암컷, 단모종(DSH) 고양이의 반응성 간 림프절(측정 캘리퍼 사이). 림프절이 약간 비대해지고 다소 둥글어졌으나 에코성은 정상입니다.

• (d) 간외 담도 폐쇄(extrahepatic biliary obstruction)를 앓고 있는 16세 중성화, 장모종(DLH) 고양이의 간문맥(portal vein)에 인접한 정상 에코성의 약간 비대해 진 간 림프절(화살표).

• 그림 5. 림프종(lymphoma)을 앓고 있는 13세 중성화 암컷, 단모종(DSH) 고양이의 종양성 위 림프절(화살표) 소견. 이 림프절은 현저하게 비대해져 있고, 저에코성 (hypoechoic)을 띠며, 형태가 둥글고, 주변은 고에코성(hyperechoic) 지방으로 둘러싸여 있습니다. 초음파 유도하 유도 세침흡인(FNA) 후 실시한 세포진 검사 (cytology) 결과, 림프종을 시사하는 높은 세포분열 지수(mitotic rate)를 가진 대형 림프구 세포군이 확인됨.

  

• 그림 6. 장염을 보이는 메인 쿤(Maine Coon) 고양이의 반응성 췌십이지장 림프절(화살표) 소견. 이 림프절은 약간 비대해져 있고 저에코성(hypoechoic)을 보임. 초음파 유도하 세침흡인(FNA) 후 실시한 세포진 검사 결과, 반응성 림프구 증식증(reactive lymphoid hyperplasia) 및 호중구 성향의 림프절염(probable

neutrophilic lymphadenitis)으로 진단됨.

그림 7. 림프종이 있는 암컷, DSH 고양이에서 보이는 종양성의 췌십이지장 림프절. 림프절이 매우 커져있으며, 이질적으로 제에코성이며 둥그런 모양을 보임. 초 음파 세침흡인 후 림프종으로 확인함.

• 그림 8. 종양성 공장 림프절

• (a) 림프종으로 인해 소장 근육층의 미만성 비후를 보이는 2살 중성화 수컷 DSH 고양이의 공장 림프절(화살표). 림프절은 비대해지고 둥글며 전체적으로 저에코 (hypoechoic)를 보임. 초음파 유도하 림프절 세침흡인검사(cytology) 결과, 림프종을 강력하게 시사하는 형태학적 특징을 가진 대형 림프구 집단의 증거가 확인됨.

• (b) 장 림프종이 있는 10살 중성화 수컷, Exotic Shorthair 고양이의 비대하고 이질적인 공장 림프절(측정 캘리퍼스). 림프절 중 한 곳의 초음파 유도하 세침흡인물 검사에서 단일형(monomorphic) 외형과 괴사 동반, 수많은 유리 핵(free nuclei)을 가진 소형~중등형 림프구의 증식된 집단이 확인되어, 소세포성 림프종(small cell lymphoma) 침윤 의심이 높음. 이후 항원 수용체 재배열 PCR(PARR) 검사에서 림프종을 지지하는 결과가 나옴.

(c, d) 소세포성 림프종이 있는 14령 중성화 수컷, DSH 고양이의 공장 림프절병증(짧은 화살표). (d)에서는 공장 혈관(긴 화살표)이 단면으로 관찰됨. 초음파 유도하 공장 림프절 세침흡인검사 결과, 초기 소세포성 림프종을 시사하는 비정형 림프구 집단이 확인됨.

• 그림 9. 소세포성 림프종 및 염증성 장질환(IBD)에서의 회맹장 림프절병증. (a, b) 소세포성 림프종이 있는 14령 중성화 수컷, DSH 고양이의 회맹장 림프절병증(짧은 화살표).

  • (a) 둥글고 저에코(hypoechoic)를 띠는 회맹장 림프절이 고에코(hyperechoic)성 지방으로 둘러싸여 있음. 이미지 중앙에는 회장(ileum)의 단면이 관찰됨.

  • (b) 맹장(caecum, 긴 화살표)에 인접하여 비대하고 둥근 저에코성 회맹장 림프절이 관찰됨.

  • (c) 염증성 장질환(IBD)이 있는 12령 중성화 수컷, DSH 고양이의 반응성 회맹장 림프절(측정 캘리퍼스 사이). 림프절은 비대해지고 둥글며 저에코를 띠고, 주변은 고 에코성 반응성 지방으로 둘러싸여 있음. 초음파 유도하 세침흡인검사(FNA)를 통한 림프절 세포검사 결과, 경증의 화농성 림프절염을 동반할 가능성이 있는 반응성 림프절병증으로 진단됨. 종양성 세포는 확인되지 않음.

  

• 그림 10. 내측 장골 림프절의 반응성 병증이 의심됨.

• (a)전염성 복막염(FIP)에 걸린 12개월령 중성화 수컷, DSH 고양이의 비대해지고 둥글며 저에코성(hypoechoic)을 띠는 내측 장골 림프절.

• (b) 원인 불명의 반응성 내측 장골 림프절(화살표)을 가진 11세령 중성화 수컷, DSH 고양이. 림프절이 약간 비대해져 있으나 특유의 길쭉한 형태는 유지하고 있음. 복강 내 다른 여러 장기와 림프절에서도 샘플을 채취했으나, 모두 반응성 변화만 확인됨.

• (c) 원인 불명의 내측 장골 림프절 반응성 병증이 의심(화살표 및 측정 캘리퍼 표시)되는 3세령 중성화 수컷, DSH 고양이. 림프절이 비정상적으로 저에코성을 띠고

있으나, 약간 비대해진 수준이며 정상적인 길쭉한 형태를 유지하고 있음.

• 3. 중재적 시술: 샘플 채취 초음파 소견만으로는 양성과 악성 림프절을 감별하기에 불충분하다는 점을 고려할 때, 일반적으로 해당 림프절의 세포진 검사

  (cytology)나 조직병리 검사(histopathology)가 요구됩니다. 림프절이 접근 가능하고 안전하게 흡인할 수 있을 만큼 충분한 크기라면, 대부분의 비대증 증례에서 초음파 유도하 세침흡인(FNA)을 시행할 수 있으며, 이는 고양이에게 유용한 진단 절차임이 입증되었습니다. 앞서 기술한 바와 같이, 림프절은 혈관과 매우 근접해 있으므로 시술 중 실수로 혈관을 천자하지 않도록 주의해야 합니다. 이를 예방하 는 가장 쉬운 방법은 문제가 되는 림프절 주변 영역에 컬러 도플러(colour flow Doppler)를 적용하는 것입니다. 컬러 도플러를 사용하 면 프레임 레이트(영상 재생률)가 떨어지기 때문에, 바늘을 찌르기 전에 도플러 기능을 비활성화해야 합니다. 보통 진단에 적합한 샘플 을 얻기 위해 23G(게이지) 바늘이 적당하며, 세포를 채취할 때 흡인(aspiration) 기법과 비흡인(non-aspiration) 기법을 모두 사용할 수 있습니다. 세포진 검사에 필요한 세포 수를 극대화하기 위해 이 과정은4 보통 1~2회 반복됩니다. 조직 검사를 진단 기준(gold standard)으로 삼아 고양이 71마리와 개 296마리를 대상으로 한 후향적 연구12에서 림프절 세포진 검사의 정확도가 평가된 바 있습니 다. 종양(암) 진단에 대한 세포진 검사의 민감도(sensitivity)는 66.6%, 특이도(specificity)는 91.5%, 정확도(accuracy)는 77.2%로 확 인되었습니다. 특히 연구자들은 장간막 T세포 림프종(주로 소세포성, 저등급)을 앓는 고양이들에게서 다수의 위음성(false-negative, 실 제 암인데 정합으로 나오는 오류) 결과를 발견했다는 점은 주목할 만합니다. 이는 아마도 정상 림프구와 비정상적이지만 성숙한 상태의 림프구를 구별하는 것이 까다롭기 때문일 것입니다. 따라서 이전 연구와 마찬가지로, 이 특정 환자군(소세포성 림프종 의심묘)에서는 임상적으로 림프종이 강력히 의심됨에도 불구하고 세포진 검사 결과가 음성으로 나온다면, 추가적인 비정상 조직(예: 장 조직)의 조직 검사(histology)가 타당(필요)하다는 결론이 도출됩니다.

• 4. 정상 개, 고양이에서 복부임파절에 대한 초음파 실기 정상 림프절에 대한 오르바이오의 초음파 실기는 내장골림프절과 공장림프절을 주로 다룹니다. 특히 앞선 설명한 바와 같이, 내장골

임파절은 후복강과 후지의 염증과 종양에 매우 중요한 샌소(sensor) 역할을 하며, 공장 림프절은 소화기계에 중요한 이상소견을 나타 내는 림프절입니다. 이 2개의 림프절을 초음파스캔에 필수적인 사항으로 생각하면, 보다 질병을 찾고 예방하는데 매우 도움이 되리라 생각됩니다.

그림 11. 개에서 장간막의 혈관(전장간막 동맥 및 정맥)의 주위로 길다란 hypoechoic 한 공장 림프절이 보임(점선으로 이어진 부위)

그림 12. 개에서 대동맥 분기점(Ao terminal)의 등쪽(dorsal portion)에 존재하는 좌측 내장골 림프절(left medial iliac lymph node)

참고문헌:

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