소동물 복부초음파 기초스캔(2): 작은 장기들을 중심으로(개 중심)

이번에는 복강 내 작은 장기들에 해당되는 부신, 췌장, 임파절 등을 중심으로 스캔 의 요령과 방법을 알아보고자 합니다. 작은 장기들은 스캔하기 어려워서 쉽게 포기하 는 경우가 있으나, 작은 장기의 임상학적 중요성이 큰 만큼 스캔 요령을 터득하면, 그만큼 보람이 더해집니다.

5. 작은 장기들의 스캔

1) 부신: 마음의 눈으로 보는 것이 아니고, 실제 찾아서 확인해야 합니다.

실습을 하다보면, 개업을 오랜 한 수의사 중에 몇 분은 부신 찾기가 힘들었던 것을 빗대어 영상에서 안 보이면, 그냥 마음의 눈으로 보면 된다고 위로하는 말을 하는 것 을 들은 적이 있었습니다. 그러나 이런 말은 이전의 상황이고, 이제는 실습에서 꼭 영상으로 찾을 것을 확신하고, 또한 찾아서 보여줍니다. 물론 부신은 초음파로 찾기가 어려운 장기여서, 이런 위로의 말을 자신과 주변 수의사들에게 하는 것 같습니다.

• ① 부신의 해부학(그림 1 참조): 부신의 해부학적 특징을 살펴보면 양쪽 부신은 각 신장의 두측 및 내측에 위치합니

다. 좌측 부신은 대동맥에서 신장동맥(renal artery)이 나오는 부위에서 약간 앞쪽(좌 측신장의 머리부분)에 위치하고, 신장동맥보다 더 위쪽의 동맥에서 나오는 복강동맥 (celiac artery)와 전장간막동맥(cranial mesenteric artery)의 뒤쪽에 위치하고 있습 니다. 우측 부신은 우측 신장의 수준에서 신장의 머리부분과 내측에 위치하며, 그 안 쪽으로 후대정맥이 지나고 있습니다. 조직학적으로 바깥쪽은 피질로, 뇌하수체에서 분 비하는 호르몬에 의해 조절되고, 안쪽은 수질로, 교감신경과 관련된 호르몬을 생성합 니다. 부신의 중앙부에는 가로막배동맥과 정맥(phrenicoabdominal artery and vein)이 배측과 복측으로 지나갑니다.

그림1: 개에서의 정상 부신(AO;복강대동맥, CVC;후대정맥, RK;우측신장, LK;좌측신 장, R adrenal; 우측부신, L adreanl: 좌측부신, CA;celiac artery(복강동맥), CMA;cranial mesenteric artery(전장간막동맥), *; phrenicoabdominal vein(가로 막정맥))

• ② 이정표(landmark): 부신을 스캔하기 위해서는 먼저 복강내 이정표(landmark)인 복강대동맥(AO; abdominal aorta)과 후대정맥(CVC; caudal vena cava)을 이해해야 합니다. 특히 복강대동맥은 좌측 부신을 스캔하는데 이정표가 되고, 후대정맥은 우측 부신을 스캔 하는데 이정표가 됩니다.

이 두 개의 복강내 커다란 혈관을 이해하시면, 스캔할 때 보다 쉽게 찾을 수 있습니 다. 우선 복강대동맥은 심장에서 대동맥을 나온 혈관이 복강에서는 등쪽인 척추 바로 아래쪽에 위치하면서 몸통의 아래쪽으로 달리며, 스캔할 때 복부에서 매우 깊게 프로 브를 눌러야 영상화 할 수 있습니다. 그리고 이 혈관은 동맥의 성격이 있으므로, 펄 스파 도플러(PW)로 스캔하면 혈류의 동맥성파동이 잘 나타납니다.

한편, 후대정맥은 복부에서 대동맥보다는 깊지 않은 곳에서 발견되지만, 그 위치는 복강의 우측(복강대동맥을 복강의 중심으로 볼 때)에 위치하고 있습니다. 이 후대정맥

은 정맥의 성격이므로 복강대동맥과 달리 혈류의 파동성이 없습니다. 그리고 그 크기

• 가 프로브의 압박으로 영향을 받습니다. 이러한 성격으로 초음파상 그 크기는 비슷하 지만 동맥과 정맥의 성격을 쉽게 발견할 수 있습니다(그림 2).

• 그림2: 펄스파 도플러(PW) 측정시 복강대동맥(AO)과 후대정맥(CVC)의 파형

• ③ 좌측 부신 찾기: 대동맥을 화인하기 위해, 프로브에 힘을 가하지 않은 채로 척주와 평행한 방향을 유

지하면서 부채운동하면서 대동맥을 찾은 뒤에, 앞쪽으로 프로브를 향하게 합니다. 이 어서 신장동맥을 찾으면, 이 신장동맥의 왼쪽(영상에서는 앞쪽) 부분에서 땅콩모양의 좌측부신을 찾을 수 있습니다. 찾은 뒤에 부신의 전극(cranial pole)과 후극(caudal pole)의 두께를 측정하여, 6.0-6.5 mm 이내에 해당되면 정상으로 본다. 그러나 대형 견의 경우에는 7.4 mm 이내에 해당되면 정상으로 생각합니다.

• 그림3: 좌측 부신은 대동맥에서 신장동맥(RA;renal artery)의 앞쪽과 신동맥보다 위 쪽에서 나오는 복강동맥(CA;celiac artery)과 전장간막동맥(CMA;cranial mesenteric artery)의 뒤쪽에 위치함. 부신(L ADG;left adrenal gland)을 확인한 뒤, 전극(1)과 후극(2)을 측정함.

• ③-1: Scoop-up 방법 : 또한 좌측 부신의 찾는데 어느 정도 경험이 있으신 수의사분들은 “scoop-up

method”로 바로 시작하면서 찾을 수 있습니다. 이는 프로브를 마치 아이스크림 판매 점에서 쓰는 아이스크림 국자(scoop)로 생각하여, 위 아래부위를 누르면서 아이스크 림을 긁어올리듯 하면, 복강대동맥(AO)과 신장동맥(RA)이 쉽게 확인되고, 그 좌측의 있는 부신을 바로 찾을 수 있습니다. 이는 숙련이 필요합니다.

• 그림4: Scoop-up 방법을 이용하였을 때에 나타나는 대동맥(AO)과 신장동맥(RA)과 좌측부신(L ADG)

④ 우측 부신 찾기: 우측 부신을 찾는 것이 좌측 보다 어려운 것이 사실입니다. 그러나 그 요령을 잘 이

해하면 우측 부신도 잘 찾을 수 있습니다.

먼저 환자를 앙와위로 위치시킵니다. 그리고 프로브의 마아커를 머리 쪽으로 유지하 고, 흉곽(rib cage)의 바로 뒤쪽에 두어서, 약간의 압력을 가해 우측 신장을 찾습니

• 다. 신장의 앞쪽을 화면의 가운데 위치시키고, 안쪽에 있는 후대정맥을 확인할 때 까 지 등쪽으로 부채운동합니다. 그러면 발견되는 첫 번째 큰 혈관이 후대정맥이고, 그 아래에서 복강대동맥이 나타납니다. 후대정맥이 발견 후 오른쪽 신장을 향해 복부쪽 으로(ventrally) 천천히 부채운동 합니다. 이대 약간의 압력이 필요합니다. 이어서 나타나는 우측 부신은 후대정맥의 같은 선상에서 혹은 약간 아래선상에서 발견됩니

• 다. 우측 부신의 모양은 땅콩모양, 화살표 모양 혹은 잔디 위에 펼친 벤치모양으로도 보입니다. 역시 우측 부신의 전극과 후극의 폭(두께)를 측정하여 표시합니다.

  

  그림5: 우측신장의 머리쪽 수준에서 프로브를 안쪽으로 슬라이딩 혹은 부채운동 하면

• 서 후대정맥(CVC)을 찾고 이어서 같은 수준내지 약간 아래에서 나타나는 우측부신(R. ADG)

• ④-1: 대형견에서 우측 부신 찾는 방법: 이는 환자를 좌측 횡와위(left recumbency)로 놓인 뒤, 우측신장의 위치까지 털을

깎습니다(마지막 2개 갈비뼈 사이공간과 마지막 갈비뼈의 약간 뒤쪽의 척추의 아래까 지). 이어서 탐촉자를 척추와 평행하게 등쪽(dorsal) 방향으로 향하고, 마아커는 머리 쪽으로 향하게 한 상태에서 신장을 확인합니다. 후대정맥이 확인될 때 까지 프로브 를 복부쪽으로(ventrally)으로 슬라이딩 시킵니다. 이때 너무 프로브를 압박을 가하면 후대정맥이 확인하기 힘들므로 심하게 압박가하지 않게 합니다. 이어서 프로브를 약 간 등쪽으로(dorsally) 우측신장을 향하여 부채운동 합니다. 화면에서 우측신장과 같 이 아래쪽에서 같이 나타날 수 있으며, 혹은 후대정맥이 거의 사라지자마자 우측부신 이 나타날 수도 있습니다. 이 방법은 우측신장과 뒤 척추까지 털을 깍아야 하는 단점

이 있지만, 초보자들에게 우측신장과 후대정맥, 우측부신의 관계를 보다 잘 보여주기 때문에, 좀 더 익히기 쉬울 수도 있습니다.

• 그림6: 대형견에서 찾는 방법을 활용해서 나타난 우측 부신(R ADG)

참고문헌:

• 1. Panagoitis Mantis: Practical small animal ultrasonography. Grupo Asis Biomedia, S. L. Servet. Zaragoza, Spain, 2016. pp. 77-86.

• 2. 최민철 옮김: 누구나 하는 소동물 복부초음파 실기(참고문헌 1 의 번역판), 범문에 듀케이션. 2019. pp. 77-86.

• 3. 한국수의영상의학교수협의회 :소동물 초음파 아틀라스(Atlas of small animal ultrasonography; Penninck 편집,1판 역서), OK VET.2010. pp. 385-396.