5. 작은 장기들의 스캔: 림프절(lymph nodes)

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3) 림프절(lymph nodes): 복강 내의 작지만 중요한 역할을 하는 것은 림프절 입니다. 복강 내의 순환되는 림프액이 이들을 통해서 심장까지 보내며, 림프 절은 감염, 염증의 반응 혹은 다른 원발성 종양 혹은 전이성 종양에서 다른 세 포의 반응으로 커질 수 있습니다. 림프절은 림프액이 정맥혈류 시스템에 들어 가지전 여과하는 기능이 주요 기능입니다. 종양 세포들은 림프로 인해 국소 림 프절에 갇혀서 탐식이 되거나 파괴되거나 혹은 전이를 하게 됩니다.

복강내 림프절은 많이 있으며, 해부학적으로는 근처의 중요장기의 이름을 따 서, 간, 비장, 췌장십이지장, 공장, 결장, 하복, 대동맥 및 신장근처에 있으면 이들을 장기이름 뒤에 간 림프절, 비장 림프절 등으로 부릅니다(그림 1).

① 복강 림프절의 해부학(그림 1 참조)

그림1: 복부 림프절과 주요 혈관의 도식화: 1 간, 2 위, 3, 췌장십이지장, 4와 5 비 장, 6 공장, 7결장, 8, 대동맥, 9 신장, 10 내측장골, 11하복, 12천골 림프절들,//

AO 대동맥, CMV 전장간막정맥, CVC 후대정맥, DCI 심장골회선혈관, EI 외측장골 혈관, PV 문맥, SV 비장정맥, LK 좌측신장, RK 우측신장

그리고 참고로 교과서(ref. 3,4)에 나온 정상 림프절의 초음파 영상을 아래에 표시해 보았습니다(그림 2). 그러나 정상견에서 스캔할 때에서는 쉽게 찾아지 지 않습니다.

• 그림 2. 정상 림프절의 초음파영상 A, B: 정상 개에서 보이는 공장 림프절(A)과 내 장골 림프절(B) 영상. 이들은 방추형에 윤곽이 뚜렷하고, 균일하며 주변의 지방과 비 교시에 약간 저에코성을 지닌다. C와 D: 정상 내장골(C) 과 하복 림프절(D)의 횡단면

그리고 정상견에서의 공장 림프절과 내장골 림프절의 크기는 표1에 나타나 있습니다.

• 표1. 정상 개에서 림프절의 크기(참고문헌 4)

  또한 정상견에서 비교적 중요성으로 찾아보아야 하는 내장골 림프절의 크기는 표2에 기술되어 있습니다.

• 표2. 견의 품종 일부에서 확인된 좌측 및 우측 내장골 림프절의 최대 크기 (ref.5) (단위: cm)

	최대 크기(높이;mm)	최대 폭(mm)	연구자들에 의한 최대 크기
정상 견 공장 내장골 얕은장골	3.9(1.6~8.2) 4.6~4.8(±0.18~0.20) 3.1(±0.12)	7.5(2.6~14.7) 5.9~6.1(±0.19~0.25) 6.1~6.8(±0.34~0.36)	5~8 mm
어린 강아이 공장 내장골	7.1±2.2(1.5~12.5)	4.4(1.9~8.2)	10mm 10mm

우측	좌측	품종	성	나이(년)	무게(kg)
0.88	-	English cocker spaniel	Fn(중성화암 컷)	7	15.5
2.52	2.89	Bullmastiff	M(숫컷)	1	35.8
-	1.38	Labrador	F(암컷)	11	24.5
0.68	1.24	Border terrier	F	3	7.7
1.45	1.08	Beagle	F	9	11
1.35	-	Beagle	F	6	16
1.77	1.22	Beagle	F	6	14
2.02	-	Beagle	F	7	15
2.38	-	Beagle	F	9	15
1.61	-	Beagel	F	7	14

보통 복강을 초음파로 스캔할 때에 림프절이 확인이 잘 되면, 구체적으로 림프 절을 확인해야 하며, 스캔할 때에 확인이 되지 않으면 정상 범주로 고려합니 다.

소형견과 고양이의 림프절 스캔을 위해서는 7.5-10 MHz의 프로브, 보다 큰

대형견은 5-7.5 MHz 의 프로브가 적합합니다. 특히 복막염이 있는 환자에서 는 낮은 주파수의 프로브도 적절한데, 이런 상황에서는 초음파 빔이 약해지기 때문입니다.

이번에는 초음파의 스캔에서 중요시 되는 내장골 림프절(medial iliac lymph node)와 공장 림프절(jejunal lymph node)의 스캔에 대하여 알아봅니다.

• ② 내장골 림프절의 스캔 내장골 림프절은 뒤쪽 대동맥이 3갈래로 갈라지는 지점에서 잘 보입니다(그

림 3). 특히 내장골 림프절은 방사선 영상에서는 뒤쪽 허리뼈 아래에서 관찰될 수 있으며, 이를 요추하 림프절(sublumbar lymph node)라고 합니다. 초음파 에서는 이 내장골 림프절은 후복강의 대동맥을 따라가면 자주 발견할 수 있습 니다.

• 그림 3. 내장골 림프절을 찾기위한 이정표로서 대동맥이 말단에서 갈라지는 분지에서 등쪽에서 찾으면 쉽게 관찰됨. 대동맥 아래에서 보이는 후대정맥(CVC; caudal vena cava)

③ 내장골 림프절의 스캔요령

내장골 림프절은 스캔하기 위해서는 환자를 양쪽 횡와위 자세에서 스캔할 수 있습니다. 우선 환자를 우측 횡와위(right lateral recumbency)로 위치시 키고 좌측부위에서 먼저 스캔합니다. 이때 마아커는 환자의 두측으로 향하게 합니다. 프로브를 척추뼈를 향하여 등쪽으로부터 슬라이딩 시킵니다. 그러면서 척추뼈 아래에 커다란 맥박이 느껴지는 대동맥을 찾고, 그 아래에 거의 같은 크기의 후대정맥(CVC)을 찾습니다. 대동맥과 후대정맥의 끝부분을 찾아가면 서, 대동맥이 갈라지는 부위에서 찾기 쉽습니다. 좌측 부위에서 찾게 되면, 대 동맥은 끝 부분에서 좌측 외장골동맥(left external iliac artery)와 좌,우 내장 골동맥(left & right iliac arteries)으로 갈라집니다. 이때 좌측 외장골동맥이 갈라지는 부분의 등쪽에서 좌측 내장골 림프절을 찾으면, 림프절은 얇고 저에 코성(hypoechoic)의 림프절로 관찰됩니다.

이번에는 우측 내장골 림프절을 위해서 환자를 좌측 횡와위(left lateral recumbency)로 위치시킵니다. 그리고 위와 같은 요령으로 스캔합니다. 이때 에는 프로브로 관찰할 때에 후대정맥이 바로아래에 나타나고, 대동맥은 그 밑 에서 보입니다. 대동맥을 중심으로 갈라지는 분기점에서 반대편 내장골 림프 절을 찾습니다. 때로는 우측 내장골 림프절이 보다 더 쉽게 찾아집니다.

• 그림 4.실습을 통해서 찾은 좌측 내장골 림프절(left medial iliac lymph node) 영상

그림 5.실습을 통해서 찾은 우측 내장골 림프절(right medial iliac lymph node)

영상

그리고 참고로 이 내장골 림프절 아래로 보이는 하복 림프절(hypogastric lymph node)과 천골 림프절(sacral lymph node)의 해부학적 위치는 아래 그림과 같습니다(그림 6)(ref 5).

그림 6. 복강 대동맥(Aorta)과 외장골 동맥들(EIA;external iliac arteries), 속장골 동맥들(internal iliac arteris), 중천골 동맥(MSA; median sacral artery)를 따라서 있는 임파절들의 그림. 내장골 림프절(MILN; medial iliac lymph node), 하복 림프 절(HLN; hypogastric lymph node), 천골 림프절(SLN; sacral lymph node)

• ④ 공장 림프절(Jejunal lymph node)의 스캔요령 공장 림프절은 복강 림프절에서 가장 크며, 전장간막 림프절(cranial

  mesenteric lymph node)라고 부릅니다. 크기는 다양하며 중형 견종에서 약 1cm 정도 길이이며 이들은 전장간막 혈관이 있는 곳에서 찾기가 쉽습니다. 이를 찾기위해서는 환자를 우측 횡와위 (right lateral recumbency)자세를 취 하게 합니다. 이어서 좌측 신장을 찾고, 뒤이어서 프로브를 복부의 내측으로 내려오면서, 전장간막의 동정맥(cranial mesenteric artery and vein)과 그 물막 내측의 가지를 따라 찾습니다. 이때 방추형과 저에코성의 림프절이 발견 됩니다.

  

  그림 7. 실습을 통해서 찾은 공장 림프절(jejunal lymph node) 영상

• ⑤ 정상 림프절의 양성과 악성 구분(ref 6) 정상 림프절인 경우는 장축과 단축 사이의 비율이 0.5 이하인 경우가 일반

적으로 알려져 있습니다. 이 비율이 높아지면 종양일 가능성이 높습니다. 그 러나 단순히 초음파상으로 림프절이 양성 혹은 악성인지 구분하는 것이 때로 는 어렵습니다. 이는 크기, 초음파적 구조(echotexture), 모양이 비슷하기 때 문입니다. 그럼에도 일반적인 판단의 도움이 되는 것은 다음과 같습니다. 이질 적 에코구조가 높을수록 악성일 가능성이 높습니다. 종양성의 림프절은 대부분 이 저에코성(hypoechoic)입니다. 그리고 악성도가 높을수록 칼라도플러로 혈 관을 볼 때 혈액의 흐름이 주로 말초적입니다.

그리고 복부의 림프절의 크기가 종대되는 것은 림프종과 다른 형태의 복강 종양에서 나타날 수 있습니다. 그리고 위장관계의 염증이나 감염시에도 크기

의 종대를 볼 수 있습니다. 반응성 림프종병(reactive lymphadenopathy)은 종양의 침범된 림프절보다는 크기나 모양의 변화가 적습니다.

임상학적으로는 초음파스캔에서 커다란 임파절에 속하는 내장골과 공장 림프 절을 잘 확인하여 주변에 질환을 판단하는 것이 좋습니다.

⑥감시 림프절(sentinel lymphnode)(ref.7,8)

종양환자에서는 암이 발생했을 때 림프액으로부터 암세포 전이가 가장 먼저 생기는 림프절을 감시 림프절이라고 합니다. 사람에서 유방암 환자의 경우 대 부분 겨드랑이 림프절에 있으며, 이곳에 암세포가 있는지 확인하는 검사가 림 프절 생검입니다. 이 검사를 통해 암이 몸통 전체로 퍼져 나가는 전이 (metastasis)를 알아내고 종양의 stages 알아 볼 수 있습니다. 수의학분야에 서도 종양환자에서 이 감시 림프절을 절제하거나 생검을 하여 종양의 침범과 단계를 알아보는 것이 행해지고 있습니다.

참고문헌:

• 1. Panagoitis Mantis: Practical small animal ultrasonography. Grupo Asis Biomedia, S. L. Servet. Zaragoza, Spain, 2016. pp. 49-59.

• 2. 최민철 옮김: 누구나 하는 소동물 복부초음파 실기(참고문헌 1 의 번역판), 범문에 듀케이션. 2019. pp. 49-59.

• 3. 한국수의영상의학교수협의회:소동물 아틀라스(Atlas of small animal ultrasonography; Penninck & d’Anjou편집,1판 역서), OK VET.2010.

  pp. 445-463.

• 4. Pennick & d’Anjou: Atlas of small animal ultrasonography, 2nd ed., Wiley Blackwell, 2015. pp.455-479.

• 5. Francisco J and Llabré S-Di＇ Az: Ultrasonography of the medial

iliac lymph nodes in the dog. Veterinary Radiology and ultrasound. 2004 .45(2), pp. 156-165.

• 6. Mattoon JS and Nyland TG: Small animal diagnostic ultrasound, 3rd. ed., Elsevier,St. Louis, 2015. pp.504-508.

• 7. Beer P, Chiti LE, and Nolff MC.: The role of sentinel node mapping and lymphadenectomies in veterinary surgical oncology. Lymphatics, 2023, 1(1), pp. 2-18.

• 8.Ferrari R. Chiti, LE, Manfredi, M, Ravasio, G, De Zani, D., Zani, DD.,Giudice, C, Gambini, M, Stefanello, D. :Biopsy of sentinel lymph nodes after injection of methylene blue and lymphoscintigraphic guidance in 30 dogs with mast cell tumors. Vet. Surg. 2020, 49, pp. 1099–1108.